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○東京都養護老人ホーム条例施行規則
平成12年3月31日
規則第207号
〔東京都立養護老人ホーム条例施行規則〕を公布する。
東京都養護老人ホーム条例施行規則
(平13規則70・改称)
(緊急の保護等による入所の申請等)
第1条　東京都養護老人ホーム条例(平成11年東京都条例第136号。以下『条例』という。) 第5条第1項の規定による保護を受けようとする者は、入所申請書(別記第1号様式) を保護を受けようとする条例第1条第1号の都立ホームの長(以下『所長』という。) に提出しなければならない。
2　所長は、前項の申請書を受理したときは、保護の要否を決定するものとし、保護するものと決定したときは入所決定通知書(別記第2号様式) により、保護しないものと決定したときは入所申請却下通知書(別記第3号様式) により、申請した者に通知しなければならない。
3　所長は、条例第5条第1項の規定により保護を受けている者について、正当な理由により保護を取り消すときは、保護取消通知書(別記第4号様式) により、本人に通知しなければならない。
(平13規則70・一部改正)
第2条　削除
(平15規則245)
(公募)
第3条　法人用施設の使用に係る公募は、原則として5年ごとに行うものとする。ただし、知事がその必要があると認めるときは、この限りでない。
2　前項の公募の方法及び手続は、知事が別に定める。
(平13規則70・追加)
(使用申請)
第4条　条例第6条の申請は、法人用施設使用申請書(別記第5号様式) による。
2　法人用施設使用申請書には、使用しようとする社会福祉法人に関し、次に掲げる書類を添付しなければならない。
(1)　　法人登記簿謄本
(2)　　印鑑証明
(3)　　定款
(4)　　前3号に掲げるもののほか、知事が必要と認める書類
(平13規則70・追加)
(使用許可)
第5条　知事は、条例第6条の規定により使用の許可をしたときは、法人用施設使用許可書(別記第6号様式) を交付するものとする。
(平13規則70・追加)
(審査委員会の組織)
第6条　条例第7条の規定による養護老人ホーム運営事業者審査委員会(以下『審査委員会』という。) は、次に掲げる者のうちから知事が任命し、又は委嘱する当該委員9人をもって組織する。
(1)　　福祉に関し学識経験を有する者　5人以内
(2)　　福祉に関し専門的知識を有する関係行政機関の職員　5人以内
(平13規則70・追加)
(委員の任期)
第7条　委員の任期は、前条の任命又は委嘱の日から審査結果の報告を行った日までとする。
2　委員に欠員が生じた場合の補欠委員の任期は、前任者の残任期間とする。
(平13規則70・追加)
(審査委員会の委員長)
第8条　審査委員会に、委員長を置く。
2　委員長は委員が互選する。
3　委員長は、審査委員会を代表し、会務を総理する。
4　委員長に事故があるときは、あらかじめ委員長の指名する委員がその職務を代理する。
(平13規則70・追加)
(審査委員会の招集)
第9条　審査委員会は、知事が招集する。
(平13規則70・追加)
(定足数及び表決数)
第10条　審査委員会は、委員の半数以上が出席しなければ、会議を開くことができない。
2　審査委員会の議事は、出席委員の過半数で決し、可否同数のときは、委員長の決するところによる。
(平13規則70・追加)
(使用者地位の承継)
第11条　条例第9条第2項の届出は、法人用施設使用者地位承継届書(別記第7号様式) による。
(平13規則70・追加)
(使用料)
第12条　条例第10条に規定する使用料は、毎月、当該使用に係る前月末日までに、知事が指定する方法により納付しなければならない。ただし、月の途中で使用許可を受けたときの使用料は、使用を開始する日の前日までに納付しなければならない。
2　条例第10条第1項ただし書に規定する日割計算の方法は、1月当たりの使用料を当該月の日数で除して得た額に当該月の使用日数を乗じて計算するものとし、算出して得た金額に円未満の端数があるときは、その端数金額の全額を切り捨てて計算するものとする。
(平13規則70・追加)
(使用料の還付)
第13条　既に納付された使用料に、条例第16条の許可の取消し若しくは使用の停止又は第17条の許可の取消しにより、使用しない期間に対する使用料相当が含まれている場合は、これを還付する。
2　還付すべき使用料の算定における日割計算の方法については、前条第2項の規定を準用する。
3　第1項の規定に基づき還付を受けようとする使用者は、法人用施設使用料還付請求書(別記第8号様式) を知事に提出しなければならない。
4　知事は、前項の規定による申請があったときは、速やかに決定し、使用者に対し通知しなければならない。
(平13規則70・追加)
(使用料の減免)
第14条　条例第11条第1項の規定により使用料の減額又は免除を受けようとする使用者は、法人用施設使用料減額免除申請書(別記第9号様式) を知事に提出しなければならない。
2　知事は、前項の規定による申請があったときは、速やかに決定し、使用者に対し法人用施設使用料減額免除決定通知書(別記第10号様式) により通知しなければならない。
(平13規則70・追加)
(使用制限の例外)
第15条　条例第13条ただし書の規定により法人用施設を条例第6条の許可を受けた目的以外の用途に使用しようとする使用者は、あらかじめ法人用施設目的外使用申請書(別記第11号様式) を知事に提出し、その承認を受けなければならない。
2　知事は、条例第13条ただし書の規定により許可を受けた目的以外の用途の使用を承認したときは、使用者に対し法人用施設目的外使用承認書(別記第12号様式) を交付するものとする。
(平13規則70・追加)
(変更禁止の例外)
第16条　条例第15条ただし書の規定により法人用施設、附属設備等(以下『法人用施設等』という。) に変更を加えようとする使用者は、あらかじめ法人用施設等変更申請書(別記第13号様式) を知事に提出し、その承認を受けなければならない。
2　知事は、条例第15条ただし書の規定により法人用施設等の変更を承認したときは、使用者に対し法人用施設等変更承認書(別記第14号様式) を交付するものとする。
(平13規則70・追加)
(使用許可の取消し等)
第17条　知事は、条例第16条の規定により法人用施設の許可の取消し又は停止を決定したときは、法人用施設使用許可取消通知書(別記第15号様式) 又は法人用施設使用許可停止通知書(別記第16号様式) を交付するものとする。
(平13規則70・追加)
(使用中止の申出)
第18条　条例第17条の規定により法人用施設の使用の中止の申出をしようとする場合は、法人用施設使用中止申出書(別記第17号様式) に使用中止の理由を示す書類を添えて、知事に提出しなければならない。
(平13規則70・追加)
(委任)
第19条　この規則の施行について必要な事項は、知事が定める。
(平13規則70・追加)
附　則
この規則は、平成12年4月1日から施行する。
附　則(平成13年規則第70号)
この規則は、平成13年4月1日から施行する。
附　則(平成15年規則第245号)
この規則は、平成16年4月1日から施行する。

別記第1号様式(第1条関係)
(平13規則70・一部改正)

入所申請書

年　　月　　日

　　東京都　　　　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印

生年月日　　　　　　　　　　生

保証人　住所　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印

連絡先　　　　　　　　　　　

　　東京都養護老人ホーム条例第5条第1項の規定による保護を受けたいので申請します。

　　なお、保護が決定された上は、施設の諸規程に従うことを誓約します。

　

収入の状況

本人月収

円

収入の方法

　

保護を要する期間

年　　月　　日から　　年　　月　　日まで　

申請の理由

　

生活の状況

　

その他

　

　

(日本工業規格A列4番)

第2号様式(第1条関係)

入所決定通知書

記号番号

年　　月　　日

　　　　　　　　　　　様

東京都　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印

　　　　年　　月　　日付けのあなたの申請について下記のとおり決定したので通知します。

記

　1　入所する年月日

　2　あなたが受ける保護の種類

　3　あなたが入る施設名

　4　あなたが受ける保護の期間

　　　　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで

　5　その他

(日本工業規格A列4番)

第3号様式(第1条関係)

入所申請却下通知書

記号番号

年　　月　　日

　　　　　　　　　　　様

東京都　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印

　　　　年　　月　　日付けのあなたの申請について下記の理由により保護しないことに決定したので通知します。

記

　却下の理由

(日本工業規格A列4番)

第4号様式(第1条関係)

保護取消通知書

記号番号

年　　月　　日

　　　　　　　　　　　様

東京都　　　　　　　　　　印

　　　　年　　月　　日付　　第　　号で決定した保護については、下記の理由により取消しを決定したので通知します。

記

　

入所者氏名

　

生年月日

　

　

決定を受けた保護期間

年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで

保護取消年月日

　

取消理由

　

備考

　

　

(日本工業規格A列4番)

第5号様式(第4条関係)
(平13規則70・追加)

法人用施設使用申請書

年　　月　　日

　　東京都知事　　　　殿

主たる事務所の所在地　　　　　　　　　

申請者　法人の名称　　　　　　　　　

代表者の氏名　　　　　　　　印

　　東京都養護老人ホーム条例に基づく法人用施設を使用したいので、下記のとおり関係書類を添えて申請します。

　　万0001、東京都養護老人ホーム条例、東京都養護老人ホーム条例施行規則及びこれらに基づく指示に違反し、又は不適当な行為を行ったときは相当の処分を受けても異議ありません。

記

　

法人用施設の名称

　

　

所在地

　

使用予定面積

m 2

使用予定期間

年　　　月　　　日から　　　　年　　　月　　　日まで

申請者

主たる事務所の所在地

　

申請事務の担当者

　

連絡先

　

申請理由

　

　　添付書類(法人登記簿謄本、印鑑証明、定款その他知事が必要とする書類)

(日本工業規格A列4番)

第6号様式(第5条関係)
(平13規則70・追加)

(表)

法人用施設使用許可書

第　　　　　号

年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

東京都知事　　　　　　　　　　印

　　下記のとおり法人用施設の使用を許可します。

記

　

使用許可施設の名称

　

　

所在地

　

使用面積

m 2

使用期間

年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで

使用料

円　　　

使用者

主たる事務所の所在地

　

法人の名称

　

代表者の氏名

　

使用許可年月日

　　　　　年　　　月　　　日

使用許可条件

　東京都養護老人ホーム条例、東京都養護老人ホーム条例施行規則及びこれらの規定に基づく指示を堅く守ること。

　

(裏)

法人用施設使用許可条件の主な内容

　　法人用施設使用許可条件の主な内容は、以下のとおりです。

　(使用者の責務)

　第1　使用者は、次に掲げる事項を誠実に履行するように努めなければならない。

　　(1) 　良質なサービスを安定的に提供すること。

　　(2) 　運営の効率化を図ること。

　　(3) 　老人福祉法その他関係法令を遵守し、適正な運営をすること。

　　(4) 　前3号に掲げるもののほか、東京都養護老人ホーム条例若しくは同施行規則又はこれに基づく知事の指示命令に従うこと。

　(使用料の納付及び延滞金)

　第2　使用料は、必ず毎月当該使用に係る月の前月末日までに知事が指定する方法により納付しなければならない。

　　　なお、使用しない期間に相当する使用料については、知事に申請することにより還付を受けることができる。

　2　使用料を納付期限までに納付せず、かつ、期限を指定した督促を受けたときは、その納付期限の翌日から納付の日までの日数に応じ、当該使用料の金額につき年14.6パーセント(督促状に指定する期日までの日数については、年7.3パーセント) の割合で計算した延滞金を支払わなければならない。この場合において、年当たりの割合は、うるう年の日を含む期間についても365日の割合とする。

　(使用上の制限)

　第3　使用者は、許可を受けた目的以外の用途に法人用施設を使用してはならない。ただし、あらかじめ知事の承認を受けた場合は、この限りではない。

　(権利譲渡等の禁止)

　第4　使用者は、第三者に法人用施設を転貸し、又はその使用する権利を譲渡し、若しくは担保に供してはならない。

　(施設の変更禁止)

　第5　使用者は、法人用施設、附属設備等に変更を加えてはならない。ただし、あらかじめ知事の承認を受けた場合は、この限りではない。

　(使用許可の申請内容の変更)

　第6　使用者は、使用許可の申請内容に変更が生じたときは、速やかに報告しなければならない。

　(原状回復)

　第7　使用者は、使用期間が終了したとき又は第13により使用許可を取り消されたときは、直ちに法人用施設を原状に回復して返還しなければならない。ただし、知事がやむを得ないと認めた場合は、この限りではない。この場合において、使用者は原状回復に要する費用を請求することができない。

　(経費等の負担義務)

　第8　使用者は、養護老人ホームの運営に要する経費及び法人用施設、附属設備等の使用に要する経費の負担並びに当該施設の維持管理の義務を負わなければならない。

　(有益費等の請求権の放棄)

　第9　使用者は、法人用施設について支出した有益費、必要費その他の費用を請求することができない。

　(損害賠償)

　第10　使用者は、法人用施設、附属設備等の全部又は一部を滅失し、又はき損したときは、知事が相当と認める損害額を賠償しなければならない。

　2　前項に定める場合のほか、使用者は、この許可書に定める義務を履行しないため都に損害を与えたときは、その損害を賠償しなければならない。

　(保険への加入)

　第11　使用者は、損害の担保のため次の保険に加入しなければならない。

　　(1) 　損害保険

　　(2) 　火災保険(借家人賠責特約を含む)

　(指導監督等)

　第12　知事は、必要があると認めるときは、法人用施設の使用に関して、使用者に対し必要な報告若しくは資料の提出を求め、又は知事の指定する職員に施設内に立ち入らせて必要な検査をさせ、若しくは指導させることができる。

　(許可の取消等)

　第13　知事は、次の各号のいずれかに該当するときは、使用許可を取り消し、又は使用の停止若しくは必要な措置をとることを命ずることができる。

　　(1) 　東京都が、公用又は公共用に供するため、使用する必要が生じたとき。

　　(2) 　使用者が、許可を受けた使用期間の初日までに養護老人ホームの設置認可を受けられないとき。

　　(3) 　使用者が、東京都養護老人ホーム条例若しくは同施行規則又は知事の指示命令に違反したとき。

　　(4) 　知事が、法人用施設の使用を不適当と認めたとき。

　(不服申立て)

　　この使用許可について、不服があるときは、この許可書を受け取った日の翌日から起算して60日以内に、東京都知事に異議申立てをすることができる。

(日本工業規格A列4番)

第7号様式(第11条関係)
(平13規則70・追加)

法人用施設使用者地位承継届書

年　　月　　日

　　東京都知事　　　　殿

主たる事務所の所在地　　　　　　　　　

届出者　法人の名称　　　　　　　　　

代表者の氏名　　　　　　　　印

　　下記のとおり合併により法人用施設の使用者の地位を承継したので、東京都養護老人ホーム条例第9条の規定により、合併を証する種類を添えて届け出ます。

記

　

使用許可施設の名称

　

　

所在地

　

旧使用者

主たる事務所の所在地

　

法人の名称

　

代表者の氏名

　

使用期間

年　月　日から　年　月　日まで

使用面積

m 2 　

使用料

円　

承継者

主たる事務所の所在地

　

法人の名称

　

代表者の氏名

　

申請事務の担当者

　

連絡先

　

合併理由

　

合併年月日

　　　年　　　月　　　日

　

(日本工業規格A列4番)

第8号様式(第13条関係)
(平13規則70・追加)

法人用施設使用料還付請求書

年　　月　　日

　　東京都知事　　　　殿

主たる事務所の所在地　　　　　　　　　

申請者　法人の名称　　　　　　　　　

代表者の氏名　　　　　　　　印

　　東京都養護老人ホーム条例施行規則第13条第3項の規定に基づき、下記のとおり法人用施設の使用に係る既納の使用料の還付を請求します。

記

　

使用許可施設の名称

　

　

所在地

　

使用できなくなった期間

　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで

　　　　　　　　　　　　　　　　　(　　　日間)

還付請求額

円

内訳　　　　　円／　　日×　　日＝　　　　　　円

［(月額使用料／当該月の日数) ×使用できなくなった日数］

申請理由

　

既納使用料

円

備考

　

　

(日本工業規格A列4番)

第9号様式(第14条関係)
(平13規則70・追加)

　

法人用施設使用料

減額

免除

申請書

年　　月　　日

　　東京都知事　　　　殿

主たる事務所の所在地　　　　　　　　　

申請者　法人の名称　　　　　　　　　

代表者の氏名　　　　　　　　印

　　下記のとおり、法人用施設の使用料の

減額

免除

を受けたいので関係書類を添えて申請

　します。

記

　

法人用施設の名称

　

　

使用期間

　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで

規定の使用料

月額　　　　　　　　円

減額

免除

申請額

月額　　　　　　　　円

減免理由

　

　

(日本工業規格A列4番)

第10号様式(第14条関係)
(平13規則70・追加)

　

法人用施設使用料

減額

免除

決定通知書

年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

東京都知事　　　　　　　　　　印

　　　　年　　月　　日付けで申請のあった法人用施設の使用料の

減額

免除

については下

　記のとおり決定します。

記

　

法人用施設の名称

　

　

使用期間

　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで

規定の使用料

月額　　　　　　　　円

減額

減免

する期間

　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで

減額

免除

する額

月額　　　　　　　　円

減額

減免

後の使用料

月額　　　　　　　　円

　

(日本工業規格A列4番)

第11号様式(第15条関係)
(平13規則70・追加)

法人用施設目的外使用申請書

年　　月　　日

　　東京都知事　　　　殿

主たる事務所の所在地　　　　　　　　　

申請者　法人の名称　　　　　　　　　

代表者の氏名　　　　　　　　印

　　下記のとおり、東京都養護老人ホーム条例第13条ただし書の規定により、法人用施設の一部を許可を受けた目的以外の用途に使用したいので、下記のとおり関係書類を添えて申請します。

記

　

法人用施設の名称

　

　

所在地

　

目的外使用の用途

　

目的外使用の理由

　

目的外使用の面積及び箇所

　

目的外使用に伴う施設設備の変更の有無

有・無

有の場合その概要

添付資料

目的外使用部分を示す図面

　備考

　　法人用施設の目的外使用に伴い、当該施設の変更が必要なときは、別途法人用施設等変更申請書の提出が必要です。

(日本工業規格A列4番)

第12号様式(第15条関係)
(平13規則70・追加)

法人用施設目的外使用承認書

第　　　　　号

年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

東京都知事　　　　　　　　　　印

　　　　年　　月　　日付けで申請があった法人用施設の目的外使用については、東京都養護老人ホーム条例第13条ただし書の規定により、下記のとおり承認します。

記

　

法人用施設の名称

　

　

所在地

　

目的外使用の用途

　

目的外使用の面積及び箇所

　

使用条件その他

　

　

(日本工業規格A列4番)

第13号様式(第16条関係)
(平13規則70・追加)

法人用施設等変更申請書

年　　月　　日

　　東京都知事　　　　殿

主たる事務所の所在地　　　　　　　　　

申請者　法人の名称　　　　　　　　　

代表者の氏名　　　　　　　　印

　　法人用施設等に変更を加えたいので、下記のとおり関係書類を添えて申請します。

記

　

法人用施設の名称

　

　

所在地

　

変更の内容

　

変更の理由

　

変更後の用途

　

変更の面積及び箇所

　

変更に伴う工事費見積り

　

工事予定期間

　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで

添付書類

(1) 　変更箇所を示す図面

(2) 　工事費見積書

(3) 　その他必要な書類

　備考

　　法人用施設等の変更が、東京都養護老人ホーム条例第13条に規定する法人用施設の目的外使用に該当する場合は、法人用施設目的外使用申請書の提出が必要です。

(日本工業規格A列4番)

第14号様式(第16条関係)
(平13規則70・追加)

法人用施設等変更承認書

第　　　　　号

年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

東京都知事　　　　　　　　　　印

　　　　年　　月　　日付けで申請があった法人用施設の変更については、東京都養護老人ホーム条例第15条ただし書の規定により、下記のとおり承認します。

記

　

法人用施設の名称

　

　

所在地

　

変更の内容

　

変更後の用途

　

変更の面積及び箇所

　

承認条件その他

　

　

(日本工業規格A列4番)

第15号様式(第17条関係)
(平13規則70・追加)

法人用施設使用許可取消通知書

第　　　　　号

年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

東京都知事　　　　　　　　　　印

　　東京都養護老人ホーム条例

第16条

第17条

の規定により、下記のとおり法人用施設の

　使用許可を取り消します。

記

　

法人用施設の名称

　

　

所在地

　

使用面積

m 2

当初使用許可期間

　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで

使用料

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

使用者

主たる事務所の所在地

　

法人の名称

　

代表者の氏名

　

許可取消年月日

　　　　年　　　月　　　日

許可取消理由

　

　　この処分に不服があるときは、行政不服審査法第45条の規定により、この通知を受け取った日の翌日から起算して60日以内に、書面で、東京都知事に対して異議申立てをすることができます。

(日本工業規格A列4番)

第16号様式(第17条関係)
(平13規則70・追加)

法人用施設使用許可停止通知書

第　　　　　号

年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

東京都知事　　　　　　　　　　印

　　東京都養護老人ホーム条例第16条の規定により、下記のとおり法人用施設の使用許可を停止します。

記

　

法人用施設の名称

　

　

所在地

　

当初使用許可期間

　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで

許可停止期間

　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで

許可停止箇所

　

許可停止面積

m 2

使用料

円　

使用者

主たる事務所の所在地

　

法人の名称

　

代表者の氏名

　

許可停止理由

　

　　この処分に不服があるときは、行政不服審査法第45条の規定により、この通知を受け取った日の翌日から起算して60日以内に、書面で、東京都知事に対して異議申立てをすることができます。

(日本工業規格A列4番)

第17号様式(第18条関係)
(平13規則70・追加)

法人用施設使用中止申出書

年　　月　　日

　　東京都知事　　　　殿

主たる事務所の所在地　　　　　　　　　

申出者　法人の名称　　　　　　　　　

代表者の氏名　　　　　　　　印

　　法人用施設の使用を中止したいので、東京都養護老人ホーム条例第17条の規定により、下記のとおり関係書類を添えて申し出ます。

記

　

法人用施設の名称

　

　

所在地

　

使用期間

　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで

使用者

主たる事務所の所在地

　

法人の名称

　

代表者の氏名

　

申請事務の担当者

　

連絡先

　

使用中止予定年月日

　　　　年　　　月　　　日

使用中止理由

　

　

(日本工業規格A列4番)

――――――――――
〔次の規則は、未施行〕
○東京都養護老人ホーム条例施行規則の一部を改正する規則
平成16年12月24日
規則第316号
東京都養護老人ホーム条例施行規則(平成12年東京都規則第207号) の一部を次のように改正する。
第2条を削る。
第1条第1項中
　　『東京都養護老人ホーム条例(平成11年東京都条例第136号。以下『条例』という。) 第5条第1項』を『条例第7条第1項』に、『別記第1号様式』を『別記第2号様式』に改め、同条第2項中
　　『別記第2号様式』を『別記第3号様式』に、『別記第3号様式』を『別記第4号様式』に改め、同条第3項中
　　『第5条第1項』を『第7条第1項』に、『別記第4号様式』を『別記第4号様式の2』に改め、同条を第2条とし、同条の前に次の4条を加える。
(診療の申込み)
第1条　東京都養護老人ホーム条例(平成11年東京都条例第136号。以下『条例』という。) 第3条第1項に規定する施設において診療を受けようとする者は、診療申込書(別記第1号様式) を当該施設の長に提出しなければならない。
(使用料及び手数料)
第1条の2　条例第3条第1項の規定により知事が定める使用料及び手数料の額は、次のとおりとする。
1　使用料
診療料　健康保険法の規定による療養に要する費用の額の算定方法(平成6年厚生省告示第54号) により算定した額
2　手数料
イ　診断書　1通　1500円
ロ　証明書　1通　3000円
(使用料及び手数料の減免基準)
第1条の3　条例第4条の規定により使用料及び手数料の減額又は免除をする場合は、次に定めるところによる。ただし、第2号の規定は、条例第3条第2項の規定により使用料及び手数料を納める者については、これを適用しない。
1　使用料及び手数料を免除する場合
使用料及び手数料を納付すべき者(以下『納付者』という。) が、災害等不時の事故によって生計を維持することが困難であると認められるとき又はその者の属する世帯の構成者全員のその月の収入の総額が生活保護法による保護の基準(昭和38年厚生省告示第158号。以下『生活保護基準』という。) に定める額に満たない場合で、現に生活保護法(昭和25年法律第144号) の保護を受けていないとき。
2　使用料及び手数料を減額する場合
イ　5割減額
納付者の属する世帯の構成者全員のその月の収入の総額が生活保護基準に定める額以上で、その1.3倍の額に満たないとき。
ロ　3割減額
納付者の属する世帯の構成者全員のその月の収入の総額が生活保護基準に定める額の1.3倍以上で、その1.7倍の額に満たないとき。
(減免申請)
第1条の4　条例第4条の規定により使用料及び手数料の減額又は免除を受けようとする者は、使用料・手数料減額免除申請書(別記第1号様式の2) に、住所地を管轄する特別区長、市長村長、福祉事務所長その他これらに準ずる者の証明又は意見を添えて東京都東村山老人ホームの長に提出し、その承認を受けなければならない。
第4条第1項及び第5条中
　　『第6条』を『第8条』に改める。
第6条中
　　『第7条』を『第9条』に改める。
第11条中
　　『第9条第2項』を『第11条第2項』に改める。
第12条第1項中
　　『第10条』を『第12条』に改め、同条第2項中
　　『第10条第1項ただし書』を『第12条第1項ただし書』に改める。
第13条第1項中
　　『第16条』を『第18条』に、『第17条』を『第19条』に改める。
第14条第1項中
　　『第11条第1項』を『第13条第1項』に改める。
第15条第1項中
　　『第13条ただし書』を『第15条ただし書』に、『第6条』を『第8条』に改め、同条第2項中
　　『第13条ただし書』を『第15条ただし書』に改める。
第16条第1項及び第2項中
　　『第15条ただし書』を『第17条ただし書』に改める。
第17条中
　　『第16条』を『第18条』に改める。
第18条中
　　『第17条』を『第19条』に改める。
別記第4号様式中
　　『第1条』を『第2条』に改め、同様式を別記第4号様式の2とする。
別記第3号様式中
　　『第1条』を『第2条』に改め、同様式を別記第4号様式とする。
別記第2号様式中
　　『第1条』を『第2条』に改め、同様式を別記第3号様式とする。
別記第1号様式中
　　『第1条』を『第2条』に、『第5条第1項』を『第7条第1項』に改め、同様式を別記第2号様式とする。
附則の次に次の2様式を加える。

別記第1号様式(第1条関係)

診療申込書

予約外受付

救急受付

　

　

診療申込日

保険区分

老福難障

　患者番号

―　　　―

　

　

　

年

　

　

月

　

　

日

健本

健家

国3

国2

国1

国0

生保

日本

日家

退本

退家

　

氏名

　

性別

男・女　

記号

番号

保険者名

　

有効期間　　　　　　　　　　から　　　　　　　　　　まで

年齢

歳　

記号

番号

保険者名

　　　　　年　　　月　　　日生

現住所　郵便番号

電話　(　　　　　　　　)

有効期間　　　　　　　　　　から　　　　　　　　　　まで

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　介護保険法上の『要介護度』等

　・　認定済み(要支援、要介護1.2・3.4・5)

　・　　　　　(認定月日　　　　年　　月　　日)

　・　非該当　　・　その他(申請中、申請予定、　　　　　)

有効期間　　　　　　　から　　　　　　　まで

　

　

　

　

　

　

　

　

関係者連絡先

住所　郵便番号

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　続柄

電話

(自宅又は勤務先) 　(　　　　　　)

　

　

　

　

　

　

　

　

有効期間　　　　　　　から　　　　　　　まで

・太線の枠内のみボールペンで強く記入してください。

・申込書と1緒に健康保険証・老人医療証等を提出してください。

紹介医

医(病) 院名、科名

医師名

住所　郵便番号

電話　　(　　　　　)

　

寸法　縦　150　ミリメートル

横　210　ミリメートル

第1号様式の2(第1条の4関係)

年　　月　　日　　

使用料・手数料

減額

免除

申請書

　　　　　　　　所長　　殿

　

申請者住所　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　印　

　東京都養護老人ホーム条例第4条に基づき、下記により、使用料及び手数料の

減額

免除

を申請します。

記

1　患者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所

初診又は入院年月日　　　　　年　　月　　日　　

2　理由

　

　

　

続柄

氏名

年齢

月収

　

世帯構成及び世帯収入証明欄

患者

　

　

　

　

世帯構成者

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　上記のとおり相違ないことを証明します。

(証明者) 　　　　　　　　　　　　印　

　

証明者の意見

　

　

※　証明者は、住所地を管轄する特別区長、市町村長、福祉事務所長その他これらに準ずる者とする。

(日本工業規格A列4番)

別記第7号様式中
　　『第9条』を『第11条』に改める。
別記第11号様式及び第12号様式中
　　『第13条ただし書』を『第15条ただし書』に改める。
別記第13号様式中
　　『第13条』を『第15条』に改める。
別記第14号様式中
　　『第15条ただし書』を『第17条ただし書』に改める。
別記第15号様式中
　　『／第16条／第17条／』を『／第18条／第19条／』に改める。
別記第16号様式中
　　『第16条』を『第18条』に改める。
別記第17号様式中
　　『第17条』を『第19条』に改める。
附　則
この規則は、平成17年4月1日から施行する。
――――――――――――――――――――――――――――――
〔注　平成17年4月1日から、新第1条は次のように施行する。〕
(診療の申込み)
第1条　東京都養護老人ホーム条例(平成11年東京都条例第136号。以下『条例』という。) 第3条第1項に規定する施設において診療を受けようとする者は、診療申込書(別記第1号様式) を当該施設の長に提出しなければならない。
(平16規則316・追加)
――――――――――――――――――――――――――――――
〔注　平成17年4月1日から、第1条の2は次のように施行する。〕
(使用料及び手数料)
第1条の2　条例第3条第1項の規定により知事が定める使用料及び手数料の額は、次のとおりとする。
(1)　　使用料
診療料　健康保険法の規定による療養に要する費用の額の算定方法(平成6年厚生省告示第54号) により算定した額
(2)　　手数料
イ　診断書　1通　1500円
ロ　証明書　1通　3000円
(平16規則316・追加)
――――――――――――――――――――――――――――――
〔注　平成17年4月1日から、第1条の3は次のように施行する。〕
(使用料及び手数料の減免基準)
第1条の3　条例第4条の規定により使用料及び手数料の減額又は免除をする場合は、次に定めるところによる。ただし、第2号の規定は、条例第3条第2項の規定により使用料及び手数料を納める者については、これを適用しない。
(1)　　使用料及び手数料を免除する場合
使用料及び手数料を納付すべき者(以下『納付者』という。) が、災害等不時の事故によって生計を維持することが困難であると認められるとき又はその者の属する世帯の構成者全員のその月の収入の総額が生活保護法による保護の基準(昭和38年厚生省告示第158号。以下『生活保護基準』という。) に定める額に満たない場合で、現に生活保護法(昭和25年法律第144号) の保護を受けていないとき。
(2)　　使用料及び手数料を減額する場合
イ　5割減額
納付者の属する世帯の構成者全員のその月の収入の総額が生活保護基準に定める額以上で、その1.3倍の額に満たないとき。
ロ　3割減額
納付者の属する世帯の構成者全員のその月の収入の総額が生活保護基準に定める額の1.3倍以上で、その1.7倍の額に満たないとき。
(平16規則316・追加)
――――――――――――――――――――――――――――――
〔注　平成17年4月1日から、第1条の4は次のように施行する。〕
(減免申請)
第1条の4　条例第4条の規定により使用料及び手数料の減額又は免除を受けようとする者は、使用料・手数料減額免除申請書(別記第1号様式の2) に、住所地を管轄する特別区長、市長村長、福祉事務所長その他これらに準ずる者の証明又は意見を添えて東京都東村山老人ホームの長に提出し、その承認を受けなければならない。
(平16規則316・追加)
――――――――――――――――――――――――――――――
〔注　平成17年4月1日から、第2条は削られる。〕
――――――――――――――――――――――――――――――
〔注　平成17年4月1日から、新第2条は次のように施行する。〕
(緊急の保護等による入所の申請等)
第2条　条例第7条第1項の規定による保護を受けようとする者は、入所申請書(別記第2号様式) を保護を受けようとする条例第1条第1号の都立ホームの長(以下『所長』という。) に提出しなければならない。
2　所長は、前項の申請書を受理したときは、保護の要否を決定するものとし、保護するものと決定したときは入所決定通知書(別記第3号様式) により、保護しないものと決定したときは入所申請却下通知書(別記第4号様式) により、申請した者に通知しなければならない。
3　所長は、条例第7条第1項の規定により保護を受けている者について、正当な理由により保護を取り消すときは、保護取消通知書(別記第4号様式の2) により、本人に通知しなければならない。
(平13規則70・一部改正、平16規則316・旧第1条繰下・一部改正)
――――――――――――――――――――――――――――――
〔注　平成17年4月1日から、新第4条は次のように施行する。〕
(使用申請)
第4条　条例第8条の申請は、法人用施設使用申請書(別記第5号様式) による。
2　法人用施設使用申請書には、使用しようとする社会福祉法人に関し、次に掲げる書類を添付しなければならない。
(1)　　法人登記簿謄本
(2)　　印鑑証明
(3)　　定款
(4)　　前3号に掲げるもののほか、知事が必要と認める書類
(平13規則70・追加、平16規則316・一部改正)
――――――――――――――――――――――――――――――
〔注　平成17年4月1日から、新第5条は次のように施行する。〕
(使用許可)
第5条　知事は、条例第8条の規定により使用の許可をしたときは、法人用施設使用許可書(別記第6号様式) を交付するものとする。
(平13規則70・追加、平16規則316・一部改正)
――――――――――――――――――――――――――――――
〔注　平成17年4月1日から、新第6条は次のように施行する。〕
(審査委員会の組織)
第6条　条例第9条の規定による養護老人ホーム運営事業者審査委員会(以下『審査委員会』という。) は、次に掲げる者のうちから知事が任命し、又は委嘱する当該委員9人をもって組織する。
(1)　　福祉に関し学識経験を有する者　5人以内
(2)　　福祉に関し専門的知識を有する関係行政機関の職員　5人以内
(平13規則70・追加、平16規則316・一部改正)
――――――――――――――――――――――――――――――
〔注　平成17年4月1日から、新第11条は次のように施行する。〕
(使用者地位の承継)
第11条　条例第11条第2項の届出は、法人用施設使用者地位承継届書(別記第7号様式) による。
(平13規則70・追加、平16規則316・一部改正)
――――――――――――――――――――――――――――――
〔注　平成17年4月1日から、新第12条は次のように施行する。〕
(使用料)
第12条　条例第12条に規定する使用料は、毎月、当該使用に係る前月末日までに、知事が指定する方法により納付しなければならない。ただし、月の途中で使用許可を受けたときの使用料は、使用を開始する日の前日までに納付しなければならない。
2　条例第12条第1項ただし書に規定する日割計算の方法は、1月当たりの使用料を当該月の日数で除して得た額に当該月の使用日数を乗じて計算するものとし、算出して得た金額に円未満の端数があるときは、その端数金額の全額を切り捨てて計算するものとする。
(平13規則70・追加、平16規則316・一部改正)
――――――――――――――――――――――――――――――
〔注　平成17年4月1日から、新第13条は次のように施行する。〕
(使用料の還付)
第13条　既に納付された使用料に、条例第18条の許可の取消し若しくは使用の停止又は第19条の許可の取消しにより、使用しない期間に対する使用料相当が含まれている場合は、これを還付する。
2　還付すべき使用料の算定における日割計算の方法については、前条第2項の規定を準用する。
3　第1項の規定に基づき還付を受けようとする使用者は、法人用施設使用料還付請求書(別記第8号様式) を知事に提出しなければならない。
4　知事は、前項の規定による申請があったときは、速やかに決定し、使用者に対し通知しなければならない。
(平13規則70・追加、平16規則316・一部改正)
――――――――――――――――――――――――――――――
〔注　平成17年4月1日から、新第14条は次のように施行する。〕
(使用料の減免)
第14条　条例第13条第1項の規定により使用料の減額又は免除を受けようとする使用者は、法人用施設使用料減額免除申請書(別記第9号様式) を知事に提出しなければならない。
2　知事は、前項の規定による申請があったときは、速やかに決定し、使用者に対し法人用施設使用料減額免除決定通知書(別記第10号様式) により通知しなければならない。
(平13規則70・追加、平16規則316・一部改正)
――――――――――――――――――――――――――――――
〔注　平成17年4月1日から、新第15条は次のように施行する。〕
(使用制限の例外)
第15条　条例第15条ただし書の規定により法人用施設を条例第8条の許可を受けた目的以外の用途に使用しようとする使用者は、あらかじめ法人用施設目的外使用申請書(別記第11号様式) を知事に提出し、その承認を受けなければならない。
2　知事は、条例第15条ただし書の規定により許可を受けた目的以外の用途の使用を承認したときは、使用者に対し法人用施設目的外使用承認書(別記第12号様式) を交付するものとする。
(平13規則70・追加、平16規則316・一部改正)
――――――――――――――――――――――――――――――
〔注　平成17年4月1日から、新第16条は次のように施行する。〕
(変更禁止の例外)
第16条　条例第17条ただし書の規定により法人用施設、附属設備等(以下『法人用施設等』という。) に変更を加えようとする使用者は、あらかじめ法人用施設等変更申請書(別記第13号様式) を知事に提出し、その承認を受けなければならない。
2　知事は、条例第17条ただし書の規定により法人用施設等の変更を承認したときは、使用者に対し法人用施設等変更承認書(別記第14号様式) を交付するものとする。
(平13規則70・追加、平16規則316・一部改正)
――――――――――――――――――――――――――――――
〔注　平成17年4月1日から、新第17条は次のように施行する。〕
(使用許可の取消し等)
第17条　知事は、条例第18条の規定により法人用施設の許可の取消し又は停止を決定したときは、法人用施設使用許可取消通知書(別記第15号様式) 又は法人用施設使用許可停止通知書(別記第16号様式) を交付するものとする。
(平13規則70・追加、平16規則316・一部改正)
――――――――――――――――――――――――――――――
〔注　平成17年4月1日から、新第18条は次のように施行する。〕
(使用中止の申出)
第18条　条例第19条の規定により法人用施設の使用の中止の申出をしようとする場合は、法人用施設使用中止申出書(別記第17号様式) に使用中止の理由を示す書類を添えて、知事に提出しなければならない。
(平13規則70・追加、平16規則316・一部改正)
――――――――――――――――――――――――――――――
〔注　平成17年4月1日から、新別記第1号様式は次のように施行する。〕

別記第1号様式(第1条関係)
(平16規則316・追加)

診療申込書

予約外受付

救急受付

　

　

診療申込日

保険区分

老福難障

　患者番号

―　　　―

　

　

　

年

　

　

月

　

　

日

健本

健家

国3

国2

国1

国0

生保

日本

日家

退本

退家

　

氏名

　

性別

男・女　

記号

番号

保険者名

　

有効期間　　　　　　　　　　から　　　　　　　　　　まで

年齢

歳　

記号

番号

保険者名

　　　　　年　　　月　　　日生

現住所　郵便番号

電話　(　　　　　　　　)

有効期間　　　　　　　　　　から　　　　　　　　　　まで

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　介護保険法上の『要介護度』等

　・　認定済み(要支援、要介護1.2・3.4・5)

　・　　　　　(認定月日　　　　年　　月　　日)

　・　非該当　　・　その他(申請中、申請予定、　　　　　)

有効期間　　　　　　　から　　　　　　　まで

　

　

　

　

　

　

　

　

関係者連絡先

住所　郵便番号

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　続柄

電話

(自宅又は勤務先) 　(　　　　　　)

　

　

　

　

　

　

　

　

有効期間　　　　　　　から　　　　　　　まで

・太線の枠内のみボールペンで強く記入してください。

・申込書と1緒に健康保険証・老人医療証等を提出してください。

紹介医

医(病) 院名、科名

医師名

住所　郵便番号

電話　　(　　　　　)

　

寸法　縦　150　ミリメートル

横　210　ミリメートル

――――――――――――――――――――――――――――――
〔注　平成17年4月1日から、別記第1号様式の2は次のように施行する。〕

第1号様式の2(第1条の4関係)
(平16規則316・追加)

年　　月　　日　　

使用料・手数料

減額

免除

申請書

　　　　　　　　所長　　殿

　

申請者住所　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　印　

　東京都養護老人ホーム条例第4条に基づき、下記により、使用料及び手数料の

減額

免除

を申請します。

記

1　患者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所

初診又は入院年月日　　　　　年　　月　　日　　

2　理由

　

　

　

続柄

氏名

年齢

月収

　

世帯構成及び世帯収入証明欄

患者

　

　

　

　

世帯構成者

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　上記のとおり相違ないことを証明します。

(証明者) 　　　　　　　　　　　　印　

　

証明者の意見

　

　

※　証明者は、住所地を管轄する特別区長、市町村長、福祉事務所長その他これらに準ずる者とする。

(日本工業規格A列4番)

――――――――――――――――――――――――――――――
〔注　平成17年4月1日から、新別記第2号様式は次のように施行する。〕

第2号様式(第2条関係)
(平13規則70・一部改正、平16規則316・旧別記第1号様式繰下・一部改正)

入所申請書

年　　月　　日

　　東京都　　　　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印

生年月日　　　　　　　　　　生

保証人　住所　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印

連絡先　　　　　　　　　　　

　　東京都養護老人ホーム条例第7条第1項の規定による保護を受けたいので申請します。

　　なお、保護が決定された上は、施設の諸規程に従うことを誓約します。

　

収入の状況

本人月収

円

収入の方法

　

保護を要する期間

年　　月　　日から　　年　　月　　日まで　

申請の理由

　

生活の状況

　

その他

　

　

(日本工業規格A列4番)

――――――――――――――――――――――――――――――
〔注　平成17年4月1日から、新別記第3号様式は次のように施行する。〕

第3号様式(第2条関係)
(平16規則316・旧第2号様式繰下・一部改正)

入所決定通知書

記号番号

年　　月　　日

　　　　　　　　　　　様

東京都　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印

　　　　年　　月　　日付けのあなたの申請について下記のとおり決定したので通知します。

記

　1　入所する年月日

　2　あなたが受ける保護の種類

　3　あなたが入る施設名

　4　あなたが受ける保護の期間

　　　　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで

　5　その他

(日本工業規格A列4番)

――――――――――――――――――――――――――――――
〔注　平成17年4月1日から、新別記第4号様式は次のように施行する。〕

第4号様式(第2条関係)
(平16規則316・旧第3号様式繰下・一部改正)

入所申請却下通知書

記号番号

年　　月　　日

　　　　　　　　　　　様

東京都　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印

　　　　年　　月　　日付けのあなたの申請について下記の理由により保護しないことに決定したので通知します。

記

　却下の理由

(日本工業規格A列4番)

――――――――――――――――――――――――――――――
〔注　平成17年4月1日から、別記第4号の2様式は次のように施行する。〕

第4号様式の2(第2条関係)
(平16規則316・旧第4号様式繰下・一部改正)

保護取消通知書

記号番号

年　　月　　日

　　　　　　　　　　　様

東京都　　　　　　　　　　印

　　　　年　　月　　日付　　第　　号で決定した保護については、下記の理由により取消しを決定したので通知します。

記

　

入所者氏名

　

生年月日

　

　

決定を受けた保護期間

年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで

保護取消年月日

　

取消理由

　

備考

　

　

(日本工業規格A列4番)

――――――――――――――――――――――――――――――
〔注　平成17年4月1日から、新別記第7号様式は次のように施行する。〕

第7号様式(第11条関係)
(平13規則70・追加、平16規則316・一部改正)

法人用施設使用者地位承継届書

年　　月　　日

　　東京都知事　　　　殿

主たる事務所の所在地　　　　　　　　　

届出者　法人の名称　　　　　　　　　

代表者の氏名　　　　　　　　印

　　下記のとおり合併により法人用施設の使用者の地位を承継したので、東京都養護老人ホーム条例第11条の規定により、合併を証する種類を添えて届け出ます。

記

　

使用許可施設の名称

　

　

所在地

　

旧使用者

主たる事務所の所在地

　

法人の名称

　

代表者の氏名

　

使用期間

年　月　日から　年　月　日まで

使用面積

m 2 　

使用料

円　

承継者

主たる事務所の所在地

　

法人の名称

　

代表者の氏名

　

申請事務の担当者

　

連絡先

　

合併理由

　

合併年月日

　　　年　　　月　　　日

　

(日本工業規格A列4番)

――――――――――――――――――――――――――――――
〔注　平成17年4月1日から、新別記第11号様式は次のように施行する。〕

第11号様式(第15条関係)
(平13規則70・追加、平16規則316・一部改正)

法人用施設目的外使用申請書

年　　月　　日

　　東京都知事　　　　殿

主たる事務所の所在地　　　　　　　　　

申請者　法人の名称　　　　　　　　　

代表者の氏名　　　　　　　　印

　　下記のとおり、東京都養護老人ホーム条例第15条ただし書の規定により、法人用施設の一部を許可を受けた目的以外の用途に使用したいので、下記のとおり関係書類を添えて申請します。

記

　

法人用施設の名称

　

　

所在地

　

目的外使用の用途

　

目的外使用の理由

　

目的外使用の面積及び箇所

　

目的外使用に伴う施設設備の変更の有無

有・無

有の場合その概要

添付資料

目的外使用部分を示す図面

　備考

　　法人用施設の目的外使用に伴い、当該施設の変更が必要なときは、別途法人用施設等変更申請書の提出が必要です。

(日本工業規格A列4番)

――――――――――――――――――――――――――――――
〔注　平成17年4月1日から、新別記第12号様式は次のように施行する。〕

第12号様式(第15条関係)
(平13規則70・追加、平16規則316・一部改正)

法人用施設目的外使用承認書

第　　　　　号

年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

東京都知事　　　　　　　　　　印

　　　　年　　月　　日付けで申請があった法人用施設の目的外使用については、東京都養護老人ホーム条例第15条ただし書の規定により、下記のとおり承認します。

記

　

法人用施設の名称

　

　

所在地

　

目的外使用の用途

　

目的外使用の面積及び箇所

　

使用条件その他

　

　

(日本工業規格A列4番)

――――――――――――――――――――――――――――――
〔注　平成17年4月1日から、新別記第13号様式は次のように施行する。〕

第13号様式(第16条関係)
(平13規則70・追加、平16規則316・一部改正)

法人用施設等変更申請書

年　　月　　日

　　東京都知事　　　　殿

主たる事務所の所在地　　　　　　　　　

申請者　法人の名称　　　　　　　　　

代表者の氏名　　　　　　　　印

　　法人用施設等に変更を加えたいので、下記のとおり関係書類を添えて申請します。

記

　

法人用施設の名称

　

　

所在地

　

変更の内容

　

変更の理由

　

変更後の用途

　

変更の面積及び箇所

　

変更に伴う工事費見積り

　

工事予定期間

　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで

添付書類

(1) 　変更箇所を示す図面

(2) 　工事費見積書

(3) 　その他必要な書類

　備考

　　法人用施設等の変更が、東京都養護老人ホーム条例第15条に規定する法人用施設の目的外使用に該当する場合は、法人用施設目的外使用申請書の提出が必要です。

(日本工業規格A列4番)

――――――――――――――――――――――――――――――
〔注　平成17年4月1日から、新別記第14号様式は次のように施行する。〕

第14号様式(第16条関係)
(平13規則70・追加、平16規則316・一部改正)

法人用施設等変更承認書

第　　　　　号

年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

東京都知事　　　　　　　　　　印

　　　　年　　月　　日付けで申請があった法人用施設の変更については、東京都養護老人ホーム条例第17条ただし書の規定により、下記のとおり承認します。

記

　

法人用施設の名称

　

　

所在地

　

変更の内容

　

変更後の用途

　

変更の面積及び箇所

　

承認条件その他

　

　

(日本工業規格A列4番)

――――――――――――――――――――――――――――――
〔注　平成17年4月1日から、新別記第15号様式は次のように施行する。〕

第15号様式(第17条関係)
(平13規則70・追加、平16規則316・一部改正)

法人用施設使用許可取消通知書

第　　　　　号

年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

東京都知事　　　　　　　　　　印

　　東京都養護老人ホーム条例

第18条

第19条

の規定により、下記のとおり法人用施設の

　使用許可を取り消します。

記

　

法人用施設の名称

　

　

所在地

　

使用面積

m 2

当初使用許可期間

　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで

使用料

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

使用者

主たる事務所の所在地

　

法人の名称

　

代表者の氏名

　

許可取消年月日

　　　　年　　　月　　　日

許可取消理由

　

　　この処分に不服があるときは、行政不服審査法第45条の規定により、この通知を受け取った日の翌日から起算して60日以内に、書面で、東京都知事に対して異議申立てをすることができます。

(日本工業規格A列4番)

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〔注　平成17年4月1日から、新別記第16号様式は次のように施行する。〕

第16号様式(第17条関係)
(平13規則70・追加、平16規則316・一部改正)

法人用施設使用許可停止通知書

第　　　　　号

年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

東京都知事　　　　　　　　　　印

　　東京都養護老人ホーム条例第18条の規定により、下記のとおり法人用施設の使用許可を停止します。

記

　

法人用施設の名称

　

　

所在地

　

当初使用許可期間

　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで

許可停止期間

　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで

許可停止箇所

　

許可停止面積

m 2

使用料

円　

使用者

主たる事務所の所在地

　

法人の名称

　

代表者の氏名

　

許可停止理由

　

　　この処分に不服があるときは、行政不服審査法第45条の規定により、この通知を受け取った日の翌日から起算して60日以内に、書面で、東京都知事に対して異議申立てをすることができます。

(日本工業規格A列4番)

――――――――――――――――――――――――――――――
〔注　平成17年4月1日から、新別記第17号様式は次のように施行する。〕

第17号様式(第18条関係)
(平13規則70・追加、平16規則316・一部改正)

法人用施設使用中止申出書

年　　月　　日

　　東京都知事　　　　殿

主たる事務所の所在地　　　　　　　　　

申出者　法人の名称　　　　　　　　　

代表者の氏名　　　　　　　　印

　　法人用施設の使用を中止したいので、東京都養護老人ホーム条例第19条の規定により、下記のとおり関係書類を添えて申し出ます。

記

　

法人用施設の名称

　

　

所在地

　

使用期間

　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで

使用者

主たる事務所の所在地

　

法人の名称

　

代表者の氏名

　

申請事務の担当者

　

連絡先

　

使用中止予定年月日

　　　　年　　　月　　　日

使用中止理由

　

　

(日本工業規格A列4番)

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