申請受付年月日

年　　月　　日　

設定し、又は移転しようとする権利の種類及び時期

権利の種類

年　　月　　日

許可を受けようとする土地

所在

地番

地目

面積

小作料

種類

10アール当たり普通収穫高

所有者

利用者

備考

登記簿

現況

氏名

(名称)

所有期間

氏名

(名称)

利用権原

m ²

円

年

計

筆

10アール当たり平均対価

田　　　　　　円　採草放牧地　　　　　　円

畑　　　　　　円　毛上補償その他　　　　円

する工作物　　　

許可を受けようと

所在

地番

構造

数量

利用状況

備考

棟(個)

m ² (m)

売渡年月日

農地法第67条第1項第6号の時期

農地法第71条の検査年月日

年　　月　　日　

年　　月　　日　

年　　月　　日　

当事者

譲受人

譲渡人

住所

氏名(本人の職業)

(　　)

(　　)

両当事者の関係

所有・経営する土地面積

所有地

借入地

自作地

小作地

計

貸付地

自作地

貸付地

その他

現に耕作中の土地

その他

田

畑

樹園地

計

採草放牧地

山林その他

m ²

m ²

m ²

m ²

m ²

m ²

m ²

m ²

m ²

世帯員(構成員)

　世帯員

　(構成員)

うち15歳未満の者

男　人(　人)

女　人(　人)

譲渡しの理由

農業従事者

農業に専従する者

男　人女　人

他の業務を兼ねる者

男　人女　人

雇用労力

常雇

男　人女　人

臨時雇

男　人女　人

専業兼業の別

譲受人の所有状況

大農機具

種類

数量

家畜

種類

数量

権利設定移転の理由

農地法第21条第1項ただし書の承認関係

申請年月日

年　月　日

経過

(却下、承認、不承認) の見込み

年　　月　　日　

(指令第　号) 　　

却下、承認、不承認

その他参考となるべき事項

農業委員会の意見

意思決定年月日

年　　月　　日

許可

一部許可

不許可

無条件　条件付

無条件　条件付

意見決定の理由

意見決定について問題となつた事項

知事の決定

年　　月　　日(指令第　　号)

許可

一部許可

不許可

無条件　条件付

無条件　条件付

指令接受本人通知

年　　　月　　　日

年　　　月　　　日

農地法第3条第2項第5号の面積

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